捐款人基本資料

姓名/

機構名稱

聯絡電話

電話：             手機：               傳真：              

通訊地址

電子信箱

身    分

□ 本校校友，民國    年________________系/所/班 畢(結)業

□ 社會人士  □ 企業機構  □ 本校教職員生  □ 學生家長 

捐款金額及用途

捐款金額

新臺幣____________ 元整；外幣______ (幣別)__________元整

捐款用途

(一) 指定：

□  校務發展及社會活動之公關用(校長專款) ___________ 元整

□  _______________________________________________ 元整

□  _______________________________________________ 元整

□ 其他(請說明)：高師大愛的大樹募款活動              元整

(二) 未指定： □由本校校務基金統籌運用

捐款方式

□ 現金

交付日期 ： 民國_____年____月____日

□ 票據

抬頭「國立高雄師範大學校務基金401專戶」

交付日期 ： 民國_____年____月____日

□ 銀行匯款

臺灣銀行高雄分行，戶名：「國立高雄師範大學校務基金401專戶」

帳號：「011036032083」，匯款日期 ： 民國     年    月    日

收據

抬頭名稱：□ 同捐款人 □指定                                        

寄送地址：□ 同通訊地址 □其他 ______________________________________