清寒家庭訪視輔導紀錄表

家訪資料	訪視次數	第 次

訪 視 者

訪視時間	年 月 日 時 分 至 時 分

訪視對象	□學生 □父親 □母親 □爺爺 □奶奶 □外公 □外婆 □其他
學生基本資料	學生姓名	班級座號	年 班 號

學生性別	□男 □女	出生年月日	年 月 日	導師姓名

監護人姓名	職業	聯絡電話

主要照顧者	關係	聯絡電話

家訪地址

家庭組成	□父母同住 □單親家庭(與 同住) □隔代教養 □其他

經濟狀況	□清寒 □貧困 □低收入戶 □中低收入戶

居住環境	□租屋(租金 元) □平房 □公寓 □樓房(兩樓以上)
訪視目標	□建立關係 □輔導支持 □分享問題解決方法 □收集資料 □提供福利服務資訊 □了解家庭（學校）環境 □澄清及核對資料 □提供親職教育資訊 □其他
訪視紀錄
訪視成果及建議
註
簽 核 用 印	訪視人員 (學校)	主任 (學校)	校長 (學校)